Behandelovereenkomst logopedie
In de WGBO (Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst) worden bepaalde aspecten van de zorg binnen
de individuele relatie tussen de patiënt en de zorgverlener geregeld. De wet
gaat uit van een vertrouwensrelatie waarin patiënt en logopedist op basis van
gelijkwaardigheid zoveel mogelijk samen overleggen en beslissen. Zo worden er eisen
gesteld ten aanzien van informatie, toestemming en inzage dossier. Om aan deze
eisen te voldoen is deze behandelovereenkomst opgesteld. Hierin staan de afspraken die gemaakt zijn omtrent de
behandeling en de wijze van vergoeding. Ook uw zorgverzekeraar kan eisen
stellen bij het afsluiten van een behandelovereenkomst.
Behandel- en oefenafspraken
U bent verwezen naar een
logopedist i.v.m. klachten op het gebied van ……………………….
Na onderzoek/observatie
zijn de volgende (sub)doelen vastgesteld:
- zie BIJLAGE: Behandelplan
-
-
-
|
De behandeling zal
voorlopig plaatsvinden gedurende …. / 6 / 12 weken met een frequentie van
1 / 2 / 3 / 4 zitting(en) per
week aan huis / in praktijk
1 / 2 / 3 / 4 zitting(en)
per week aan huis / in praktijk
Het is aan te bevelen
aanvullend op de therapiesessies te oefenen. Het zal de resultaten van de
behandeling ten goede komen.
Het aantal zittingen dat
nodig is om de behandeling met goed resultaat af te ronden is van veel factoren
afhankelijk en vooraf moeilijk voorspelbaar.
Een eerste
evaluatiegesprek zal plaatsvinden op ………………………………….
Tussentijds bent u altijd
in de gelegenheid uw vragen, wensen en bevindingen kenbaar te maken.
Aanpassing(en) met
betrekking tot het voorgestelde behandelschema vinden plaats in overleg met u.
Mogelijk worden
video-opnamen gemaakt tijdens onderzoek en/of therapie. Ze dienen als evaluatie-
of feedbackmiddel. Zonder uw toestemming zullen de opnamen niet aan derden
worden getoond.
Betalingsafspraken
De behandelingen vinden
plaats volgens afspraak en dienen bij verhindering tenminste 24 uur van te
voren worden afgezegd.
Te laat afgezegde of niet nagekomen
afspraken (ongeacht de reden) worden bij u persoonlijk in rekening gebracht en
worden niet door de zorgverzekeraar vergoed. Het tarief voor niet nagekomen
afspraken bedraagt 75% van het door de verzekeraar gehonoreerde tarief.
De declaraties van de
behandelingen worden direct bij de zorgverzekeraar in rekening gebracht. Maakt
u gebruik van een restitutiepolis of mocht blijken dat u onvoldoende of niet
verzekerd bent, dan bent u zelf verantwoordelijk voor het voldoen van de
declaraties. Het tarief verschilt per verzekeraar. Gelieve hiervoor uw
verzekeraar te raadplegen
Voor aan-huis-behandeling
geldt een toeslag.
Bereikbaarheid
Voor het maken en afzeggen
van afspraken kunt u tijdig een bericht achterlaten op de voice-mail:
06-24927210 of een mail sturen naar maevanderheijden@online.nl.
Informatie-uitwisseling
Indien
u verwezen bent door een arts mag contact met deze verwijzer als een gegeven worden
beschouwd en is expliciete toestemming van u voor het versturen van een verslag
aan de verwijzer niet vereist. Als de verwijzer niet de huisarts is, kan aan de
huisarts desgewenst een kopie worden gestuurd. Telefonisch overleg met derden
zal, tenzij niet mogelijk, plaats vinden in uw aanwezigheid. De telefoon zal op
de speaker = meeluisterfunctie worden gezet. Met betrekking tot contact met
derden via e-mail wordt u een kopie-mail gestuurd.
Bewaartermijnen
patiëntengegevens
Patiëntengegevens worden gedurende
15 jaar bewaard. Na 15 jaar worden de patiëntengegevens vernietigd door de
praktijkhouder.
Dekking logopedie basisverzekering
De
basisverzekering dekt
in bijna alle situaties de logopedische klachten waarvoor u bent doorverwezen
door uw huisarts, specialist of tandarts. U betaalt een deel van de behandeling
zelf via het eigen risico (vanaf 18 jaar).
|
Ik verklaar op de hoogte
te zijn van de betalingsvoorwaarden en het behandelplan en zal me houden aan de
gemaakte afspraken t.a.v. oefeningen, teneinde de behandeling zo voorspoedig
mogelijk te laten verlopen. Wanneer ik van verzekering verander stel ik de
logopedist daar direct van op de hoogte.
Plaats: ................................ Zorgverzekeraar: ………………………………...
Datum: ...............................
Polisnummer: ………………………………..
Naam: ……………………… Handtekening: ................................................
Naam partner: ……………………… Handtekening: ………………………………….
M.A.E. (Marianne) van der
Heijden
Logopediste
0481-424245/0624927210
In tweevoud
Handtekening logopedist ………………………………………………………………………………..
Geen opmerkingen:
Een reactie posten